Mod.ICRIC01

 

Prefettura di …………..

 

INVCIV n. ......................... Sede ........................................

Nato il .............................

 

Oggetto :

Dichiarazione di responsabilità ex articolo 1, comma 248, legge 23 dicembre 1996, n. 662, ai sensi delle leggi n. 15/1968 e n. 45/1986.

 

Il/La sottoscritto/a ...........................................………...................

nato il ................... a ...............................................................

codice fiscale ...............................................

residente in .......................….....................................................

via .....…….................................................................................

titolare dell’indennità di accompagnamento in qualità di invalido civile con riferimento alla permanenza o meno del requisito di non ricovero in Istituto a titolo gratuito previsto dall’articolo 1 della legge 11 febbraio 1980, n. 18,

 

DICHIARA (barrare la casella interessata)

 

q      DI ESSERE RICOVERATO A TITOLO GRATUITO DAL  ………………

q      DI ESSERE STATO RICOVERATO A TITOLO GRATUITO
 DAL  …………… AL ……………

q       DI NON ESSERE RICOVERATO

 

Data ........................... Firma (1) .....................................................